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姓名 婚姻状况 未婚   已婚 年龄
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文化程度 职业或行业 职务
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病历填写
病程
最初发病的时间
化验的结果
治疗的医院
使用药物名称
用药的结果
以后治疗的情况
现 在 症 状(如果你认为自己有哪个症状,请在后面详细说明自己的实际表现)
注意填写方法为:症状有(+) 症状明显(++)症状重(+++)症状无(—)未检查(x)
1 尿频 尿急 尿痛 尿道分泌物 尿等待 尿不净
2 腰骶部隐痛 下腹胀痛 睾丸牵引痛
3 性欲减退 早泻 阳痿 遗精 血精
4 失眠 嗜睡 多梦 乏力 记忆力减退
5 头晕 食欲不振 烦躁 情绪不稳
6 咽干口苦 恶心 易出汗 打呼喽
7 除以上症状还有那些症状(具体说明):
    
8 前列腺触痛
前列腺肿大
B超报告:  
       
9 前列腺液常规:卵磷脂小体 %.WBC或脓C .RBC
其它
  
10 前列腺炎液细菌培养:
11 尿液化验结果:
比重 SG 酸碱度 PH
白细胞 LEU 亚硝酸盐 NIT
蛋白 PRO 葡萄糖 GLU
酮体 KET 尿胆原 URO
胆红素 BIL 红细胞 BLO
12 有无药物过敏史 有则要详细说明具体是什么药过敏、情况如何!
    
13 肝功能 不正常则要详细说明具体的化验情况!
    
14 有无高血压 不正常则注明血压数值 mmhg 。
15 有无痔疮 有无静脉曲张 答有或无。
16 是否还长期患有其他严重疾病?请详细叙述。
    
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